O que muda com o novo modelo de fiscalização da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) colocou em operação nesta sexta, 1, um novo modelo de fiscalização das operadoras de planos de saúde. A reforma redefine rotinas, prazos, critérios de monitoramento e o próprio risco regulatório enfrentado pelas empresas do setor.

O novo sistema substitui a lógica anterior — baseada na análise individual de praticamente todas as reclamações — por um arranjo híbrido, que combina amostragem, uso intensivo de dados e ações planejadas de fiscalização. Na prática, nem toda demanda registrada pelos beneficiários será analisada caso a caso. Parte delas continuará passando por avaliação individual, mas outra parcela será utilizada para alimentar indicadores e orientar ações mais amplas da agência.

Essa mudança tem impacto direto no tempo de resposta. As reclamações selecionadas passam a ter prazo de análise de até 45 dias após a distribuição, reduzindo a duração dos processos e aumentando a pressão por soluções rápidas por parte das operadoras. Ao mesmo tempo, mesmo demandas não analisadas individualmente continuam relevantes: elas passam a compor a base de dados que define o nível de exposição regulatória de cada empresa.

Índice Geral de Reclamações (IGR)

O principal instrumento dessa nova lógica é o uso de indicadores — em especial o Índice Geral de Reclamações (IGR), que se transforma no principal gatilho para a atuação da ANS. Operadoras com desempenho pior nesse índice passam a ser automaticamente direcionadas para regimes mais intensos de acompanhamento, independentemente da existência de processos sancionatórios específicos.

Com base nesses indicadores, a fiscalização deixa de ser uniforme e passa a operar por níveis. O modelo estabelece três tipos principais de Ações de Fiscalização Planejada, organizadas em escala crescente de gravidade. No nível mais leve, estão as ações preventivas, voltadas à orientação e correção de falhas pontuais. Em seguida, surgem ações focais, com exigência de planos de melhoria e monitoramento mais próximo. No topo da escala estão as ações estruturadas, destinadas a casos mais complexos e que podem resultar em sanções relevantes.

Mesmo dentro dessa estrutura gradual, a ANS mantém instrumentos de intervenção imediata. A chamada Ação Coercitiva Incidental pode ser acionada a qualquer momento, inclusive durante ações em curso, sempre que houver agravamento do quadro ou risco relevante para os beneficiários.

Penalidades

Outro ponto central da reforma está no endurecimento das penalidades. As multas passam por um processo de aumento escalonado até 2028. No caso de negativa de cobertura, por exemplo, o valor-base sobe de R$ 80 mil para R$ 108 mil já em 2026, alcançando R$ 216 mil em 2028 — uma elevação acumulada de até 170%.

Além do aumento nominal, muda também a lógica de cálculo. As penalidades passam a considerar não apenas o porte da operadora, mas seu nível de risco e histórico de conformidade, o que pode resultar em sanções mais severas para empresas menores com desempenho ruim — e tratamento mais favorável para grandes operadoras com bons indicadores.

No plano operacional, a consequência mais imediata é a necessidade de monitoramento contínuo. A ANS passa a cruzar dados, identificar padrões e agir antes que problemas se transformem em grandes volumes de reclamação. Isso exige das operadoras revisão de processos internos, investimento em tecnologia e maior integração entre áreas assistenciais, regulatórias e de compliance.

Risco regulatório

Na prática, o risco regulatório deixa de estar concentrado em episódios específicos. A exposição de uma operadora não depende mais apenas de infrações formalmente apuradas, mas de seu desempenho agregado ao longo do tempo.

Embora inspirado na lógica da chamada regulação responsiva, o novo modelo se materializa em mudanças bastante concretas: menos processos individuais, mais análise de dados; menos fiscalização universal, mais atuação direcionada; e um sistema de penalidades que combina progressividade com aumento relevante de custos para quem não se adapta. A diferença entre estar fora do radar ou sob fiscalização intensiva passa a ser definida, cada vez mais, pela qualidade da gestão interna das próprias operadoras.