A família Silva contratou um plano de saúde empresarial para quatro pessoas, pagando R$ 1.900 por mês. O filho mais novo, de apenas três anos, apresentou febre alta, vômitos e desidratação severa. Correram ao hospital conveniado, que solicitou internação imediata. A operadora negou, alegando que a carência de 24 horas para urgência e emergência não se aplicava ao caso porque o contrato havia sido migrado de outro CNPJ. A família ficou desesperada, com a criança no colo e uma recusa na tela.

A carência de 24 horas para urgência pode ser afastada por migração de contrato?

Não. A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, é categórica no artigo 35-C: a cobertura de atendimento em casos de urgência e emergência é obrigatória, com atendimento imediato. A ANS reforça esse entendimento ao estabelecer que a carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas, independentemente do tipo de contrato.

Quando um beneficiário migra de um plano empresarial para outro, com a chamada portabilidade de carências, as carências já cumpridas no plano anterior devem ser aproveitadas no novo contrato. A RN 438 da ANS regulamenta esse processo e determina que a operadora de destino não pode impor novas carências para coberturas que já estavam disponíveis no plano de origem.

O que a ANS prevê sobre portabilidade de carências?

A portabilidade permite que o beneficiário troque de plano sem precisar cumprir novas carências, desde que atenda aos requisitos da norma. Mesmo em contratos empresariais com mudança de CNPJ (quando a empresa muda de operadora), os funcionários e dependentes não podem ser penalizados com reinício de carências.

A recusa da operadora no caso do filho da família Silva configura prática abusiva duplamente: primeiro, porque atendimento de urgência não admite carência superior a 24 horas em nenhuma hipótese; segundo, porque a migração de contrato não reinicia carências já cumpridas.

O que a família deve fazer no momento da recusa?

A prioridade é garantir o atendimento da criança. A lei autoriza medidas de urgência que podem ser tomadas ainda no hospital.

• Exigir a negativa por escrito, com número de protocolo, nome do atendente e justificativa formal da operadora.
• Ligar para o Disque ANS (0800 701 9656) e registrar reclamação imediata. A agência pode notificar a operadora em caráter de urgência.
• Acionar a Defensoria Pública ou plantão judicial para obter liminar que obrigue a operadora a autorizar a internação. Muitos tribunais concedem em poucas horas.
• Se o hospital se recusar a internar por falta de autorização do plano, o atendimento de emergência é obrigatório pelo SUS. O hospital não pode negar atendimento de urgência.

A família pode pedir indenização por danos morais?

Sim. A recusa de atendimento de urgência a uma criança de três anos gera dano moral presumido. Tribunais brasileiros condenam operadoras em valores que variam de R$ 5 mil a R$ 30 mil por beneficiário, dependendo da gravidade e das consequências da negativa.

• O prazo para ingressar com ação é de cinco anos, conforme o CDC.
• A ação pode ser proposta no Juizado Especial Cível (até 40 salários mínimos) sem necessidade de advogado para causas de até 20 salários.
• Guardar todos os documentos: negativa, laudos médicos, recibos de despesas e registros de comunicação com a operadora.

A migração de plano empresarial pode criar armadilhas para o consumidor?

Pode, se o departamento de RH da empresa não acompanhar de perto o processo. A mudança de operadora deve preservar todas as carências já cumpridas. Se a nova operadora tentar reiniciar prazos, está violando a regulamentação da ANS. O funcionário afetado tem o direito, e o dever, de questionar.

Se o plano de saúde da sua família recusou atendimento de urgência sob qualquer pretexto, não espere a burocracia resolver sozinha. Ligue para a ANS, procure a Defensoria e garanta que o atendimento aconteça. A saúde de uma criança não pode esperar pela boa vontade de uma operadora.

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