STJ pode hoje autorizar restrição de coberturas dos planos de saúde

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deve retomar nesta quarta-feira o julgamento que pode decidir se operadoras dos planos podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na relação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Atualmente, em decisões judiciais, tem prevalecido o entendimento de que o rol é exemplificativo. Ou seja, os planos são obrigados a cobrir o que é prescrito pelo médico, necessário ao tratamento do paciente, mesmo que o procedimento ainda não tenha sido incluído no rol. A ANS e as operadoras defendem que o rol deve ser taxativo. Assim, que a cobertura seja obrigatória apenas para o que nele está contido.

O relator, ministro Salomão, já votou pela taxatividade como regra, mas podendo ser flexibilizada para obrigar uma operadora a cobrir procedimentos não previstos expressamente pela ANS, como terapias que têm recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina e possuem comprovada eficiência para tratamentos específicos.

O ministro também considerou possível a adoção de exceções nos casos de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer e de prescrição off label – quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.

O ministro Salomão entendeu que a taxatividade é uma previsibilidade e por isso uma forma de proteger o consumidor e preservar o equilíbrio econômico do mercado de planos de saúde. Diversos países adotam uma lista oficial de coberturas obrigatórias pelos planos, como a Inglaterra, a Itália, o Japão e os Estados Unidos. 

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