TCU pede reformas na ANS e gestão de saúde baseada em valor

O Tribunal de Contas da União (TCU) aprovou auditoria operacional sobre a atuação regulatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apontando fragilidades de governança, limitações operacionais da agência e riscos crescentes ligados à judicialização e à incorporação de tecnologias de alto custo.

O relatório avalia que o setor de planos de saúde enfrenta desafios estruturais conhecidos – envelhecimento populacional, pressão tecnológica, modelo fee-for-service e aumento da litigiosidade – e destaca que parte relevante dos riscos decorre da baixa capacidade de coordenação regulatória.

Ao mesmo tempo, o TCU evita uma leitura de crise iminente. O documento reconhece a recuperação financeira recente das operadoras, com receitas superiores a R$ 312 bilhões em 2024 e melhora dos resultados operacionais após o choque da pandemia.

Por que isso interessa

O TCU empurra a ANS em três direções que podem impactar as estratégias corporativas:

1. Maior uso de modelos assistenciais baseados em valor – em que as operadoras são remuneradas com base em desfechos clínicos efetivos e não em volume de atendimentos.

2. Integração mais rígida de dados e indicadores.

3. Revisão dos mecanismos de incorporação tecnológica e dos riscos de judicialização.

O tribunal, na prática, pede um ambiente regulatório mais orientado a eficiência e previsibilidade. Empresas com estrutura analítica mais robusta, programas de coordenação de cuidado maduros e capacidade de mensuração de desfechos tendem a ganhar vantagem competitiva nesse cenário.

O relatório encampa teses históricas do setor privado junto ao governo e ao Judiciário, especialmente sobre insegurança jurídica, pressão de coberturas fora do rol e necessidade de critérios econômicos para incorporação de tecnologias.

O diagnóstico do TCU

A auditoria concentrou-se em três eixos: governança e capacidade operacional da ANS; transição para regulação orientada por valor; judicialização e procedimentos de alto custo.

O tribunal concluiu que a ANS opera com limitações orçamentárias e tecnológicas que comprometem sua capacidade regulatória. Segundo o documento, parte relevante das receitas próprias da agência não é repassada pelo Tesouro, reduzindo a autonomia financeira prevista na legislação.

O TCU também afirma que a fragmentação institucional entre Ministério da Saúde, ANS e Conselho de Saúde Suplementar (Consu) dificulta a coordenação estratégica. O Consu é descrito como praticamente inativo há anos.

Preocupação central: judicialização e tecnologias de alto custo

O trecho mais relevante para as operadoras trata da ampliação das coberturas fora do rol da ANS após a Lei 14.454/2022.

O TCU afirma que a flexibilização elevou a insegurança regulatória e ampliou a dificuldade de precificação adequada dos planos. O relatório menciona crescimento acelerado das despesas judiciais relacionadas a procedimentos fora do rol e alerta para impactos sobre reajustes e sustentabilidade geral do sistema.

O tribunal considera que a decisão do STF de setembro de 2025 — que estabeleceu critérios técnicos cumulativos para a concessão dessas coberturas — reduziu apenas parcialmente o risco regulatório.

Entre as recomendações apresentadas pelo TCU para lidar com esses problemas estão: acordos de compartilhamento de risco com farmacêuticas; adoção de referências econômicas mais rígidas para medicamentos de alto custo; maior integração entre Conitec e ANS; uso mais intensivo de ATS (avaliação de tecnologias em saúde).

Nas entrelinhas

O relatório reforça uma tendência que já vinha ganhando força entre grandes operadoras: a migração gradual de competição baseada apenas em rede e preço para competição baseada em gestão assistencial e eficiência clínica.

Ao enfatizar “valor entregue ao paciente”, interoperabilidade de dados e mensuração de desfechos, o TCU aproxima a agenda brasileira das discussões internacionais sobre Value-Based Health Care (VBHC).

Outro lado

A ANS reagiu de maneira conciliatória. Em comunicados oficiais, afirmou ver as conclusões como oportunidade de aperfeiçoamento institucional. Segundo a agência, já existem iniciativas em curso voltadas a tecnologia, supervisão e modernização regulatória.

O que observar agora

1. Adoção (ou ausência) de medidas da ANS em resposta às recomendações do TCU.

2. Avanço de debates legislativos sobre ATS e integração regulatória. O PL nº 4.741/2024, que institui uma agência única para a avaliação de tecnologias em saúde, recebeu parecer favorável da Comissão de Saúde, mas enfrenta resistência de fabricantes de remédios e equipamentos médicos.

3. Aumento da pressão por indicadores padronizados de qualidade e eficiência. Para as operadoras, isso se traduziria na demanda por investimentos em eficiência operacional e gestão baseada em dados.

Resumo da ópera

O relatório do TCU não aponta para uma guinada antiempresas na saúde suplementar. O diagnóstico do tribunal é que a sustentabilidade do setor depende de uma ANS mais forte, tecnicamente aparelhada e capaz de produzir regulação previsível.

Para o mercado, isso tende a significar um ambiente potencialmente mais exigente, mas também mais racional.

No curto prazo, o principal efeito deve ser político: o relatório oferece munição técnica para discussões sobre incorporação tecnológica, revisão do modelo de remuneração e segurança jurídica das coberturas.

No médio prazo, o TCU ajuda a consolidar uma direção estratégica para o setor: menos expansão baseada em volume e mais pressão por eficiência, previsibilidade e valor assistencial.